孫效智／攸關生死的決定，需要法定程序—回應葉金川〈病主法窒礙難行〉

本文轉載自《聯合報》民意論壇（2026年10月27日），作者為台灣大學哲學系孫效智教授，經授權轉載。
原文連結：https://udn.com/news/story/7339/9838483

葉金川前署長日前在民意論壇發表〈病主法窒礙難行〉一文，認為《病人自主權利法》（簡稱病主法）最嚴重的謬誤就是設立了阻礙人民自主的繁複程序，包括自費預約、強制諮商、醫師見證與健保卡註記等，其中又以強制性的預立醫療照護諮商為甚。他主張修法刪除強制諮商，改以網站教育、AI 釋疑與自主測試取代之。進一步言，他也認為憲法上的基本權利根本就不應以程序為前提。
人民依憲法的言論自由與人格自主權，本來就有隨時、以任何形式來表達自己醫療意願的權利，例如一張紙、口頭交代或錄音。此外，他認為刑事責任的枷鎖也使醫師無心推動相關業務。葉前署長關心善終權利能否落實，用心可感；然而這些論點有許多待商榷之處，以下分四點討論。

首先，葉文正確地指出：在現行刑法體系下，醫師如果主動或被動停止病人的維生系統，必須要有法律保障。否則，為了避免醫療糾紛，醫師只能忽略病人的意願表達，先拚下去再說，即使是無效醫療，也要救到最後一刻。然而，他忽略的是，這道刑事責任的枷鎖不是病主法造成的；相反地，病主法的立法正是為了提供法律保障，解除這道枷鎖。刑事責任的根源在於，醫師對於危急病人負有法定救治義務（醫師法第21條、醫療法第60條）；病人拒絕攸關生死的醫療，醫師若順其意願不予救治，致病人死亡，便有不作為受囑託殺人之嫌（刑法第15條、第275條）。

立法前，我曾就此請教法務部，法務部代表即表示，依《安寧緩和醫療條例》，只有末期病人可以拒絕心肺復甦術或維生醫療，其他病人拒絕且醫師因此不救，就有可能讓醫師背負刑責。立法期間，法務部更正式函覆：醫師依病人本人的囑託不予救治，可能成立受囑託殺人罪（104年6月26日法檢字第10404502880號函）。

病主法正是為了解除這樣的違法風險而設計的，而且提供的是層層的保障。病人有預立醫療決定，並經確認符合第14條的臨床條件時，醫師的救治義務即依第 7 條的除外規定解除，此時被動不予救治不構成犯罪；即使是撤除維持生命治療或人工營養及流體餵養的積極作為導致病人死亡，也因屬於依法令之行為而阻卻違法（刑法第21條第1 項）。第14條第5項更進一步宣示，醫療機構或醫師依法執行病人的預立醫療決定，不負刑事、行政與民事賠償責任；說它是宣示，是因為在病主法的框架下，醫師依法尊重病人的拒絕，本來就不具違法性，自然無法律責任可言。葉文所描述的醫療現場——醫師不管有效沒效、先拚下去再說，病人的意願只被當成參考意見——正是缺少這些保障時的景況。

其次，葉文主張基本權利的行使不以程序為前提，這恐怕是對基本權保障的誤解。許多基本權都必須透過法定程序才得以實現：人民有處分財產的自由，但遺囑須依法定方式作成，否則無效；以唯一允許錄音方式的口授遺囑來說，錄音僅限生命危急或其他特殊情形，且須有見證人並經親屬會議認定真偽等程序（民法第1195條至第1197 條）。病主法的預立醫療決定是涉及生死的意願表達，無論簽署或執行更應有謹慎的程序規定，此非我國所獨有，亦為國際上許多國家的作法，例如英國心智能力法要求此類預立醫療決定必須書面、簽名並經見證（MCA 2005, s. 25(5)–(6)），德國民法亦要求書面（§ 1827 I BGB）。要求特定實體形式與程序的目的，在於促使當事人慎重思考，並留下明確可查的證據。若一張紙條或一段錄音即可作為停止治療的依據，真偽難辨時醫師該依何者？

況且，以任何形式表達醫療意願，也不符合一般醫療法規的常態作法，例如醫療法第63條、第64條及病主法第6條針對手術、侵入性檢查或治療的醫療干預均要求病方簽具同意書，而不接受口頭交代或錄音。由於程序保障基本權的重要性，德國聯邦憲法法院更進一步發展出「透過組織與程序保障基本權」（Grundrechtsschutz durch Organisation und Verfahren）的理論，要求國家以適當的組織與程序，使基本權的保障得以有效實現，尤其在涉及生命與身體完整性的領域。綜上，基本權利與法定程序不但不相互衝突，而且相輔相成。

葉文主張醫療意願得以任何形式表達的根據是憲法上的人格自主權與言論自由權。然而，醫療意願的表達屬自主權範疇，與言論自由無涉，在病主脈絡談言論自由似有論述依據錯置的問題。至於拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養，是否只與自主權相關？答案恐怕也是否定的。涉及生死的決定與生命權及國家保護生命義務相關。德國法學為此還發展了基本權禁止保護不足的原則（Untermaßverbot）。就生命保護言，由於生命的失去是不可逆的，保護生命需格外審慎，依此，並非任何情形下的拒絕醫療意願都能正當化以生命為代價的自主選擇。

另一方面，自主當然也應受到適當的保護：看似自主的拒絕，可能是出於一時的情緒、未經治療的憂鬱、對病情的誤解，或感受到被家人嫌棄與不想拖累家人的壓力。按德國法例，順應非真正自主的病人決定導致病人死亡，有可能構成殺人的間接正犯。因此，思考涉及生死的拒絕醫療問題，不能只考慮病人的意願，還必須考慮其意願是否真的出於自主，以及病人的自主意願在傷及生命時是否符合憲法的比例原則。國家必須保護生命並確保人民的自主，兩者衝突時則必須在尊重自主與保護生命之間尋求平衡。

接下來，該如何看待葉文批評最烈的強制諮商呢？誠然，諮商作為簽署預立醫療決定前的法定程序，我國是國際首例。但也別忘了，讓病人拒絕涉及生死之醫療的權利突破末期的限制，我國同樣是亞洲首例。在立法當時要開這個例，所必須面對的保守反對聲浪是非常強烈而巨大的。強制諮商乃至一定要由醫師、護理師與社心人員組成團隊方得提供諮商的規定均是當時社會氛圍下的折衷產物。從當前社會來看，諮商似乎仍有其必要。無論一般民眾或醫護專業人員，病主與死亡識能仍嚴重不足。就以葉文所描述的許多醫師因為擔心法律風險而拚到底的現況來說，便足以顯示現今不少醫師仍不知道病主法已提供法律保障，遑論一般民眾？

更重要的是，諮商扮演保障自主的關鍵角色。自主必須符合心智健全、知情、深思熟慮與自願等條件。諮商機構在有事實足認意願人心智缺陷或非出於自願時不得核章，這一點確保了心智健全與自願這兩個自主條件；心智健全是當事人知情、深思熟慮以進行自主選擇的前提；以預立醫療照護諮商讓意願人在家人參與下理解臨床條件與醫療選擇，確保意願人知情與深思熟慮，同時也讓家人得以交流生死觀點、彼此支持。網站與AI或許有助於知情，卻測不出意願人是否心智健全、是否承受家庭壓力。廢除諮商，等於拆除保障自主的機制。

解方不應是貿然取消諮商，而應是擴大諮商服務的量能與可近性，包含了擴展多元化的諮商機構、擴大可擔任諮商人員的資格範圍、取消醫護社心同時出席的團隊諮商規定、善用視訊與到宅服務、放寬諮商補助的民眾範圍。事實上，石崇良部長上任以來積極推動修法，立法院已於8月21日黨團協商通過修正草案，草案內容包含許多方面，諮商部分的配套條文正是朝著前述方向調整。

最後，葉文所稱的繁複程序，有不少出於誤解。病主法並無「醫師見證」的規定。病主法也未規定諮商必須自費，費用如何負擔屬於使用者付費與給付政策的問題，健保自去年5月擴大給付，健保署預估約180萬人受惠。修法附帶決議更要求衛福部進一步擴大諮商服務量能與諮商補助的民眾人數。至於健保卡註記，用意在於讓任何醫院都查得到病人的意願，確保預立醫療決定能被執行。將這一點當成阻礙自主的繁複程序，似有討論空間。

善終權利當然應該推廣，但前提是每一份預立醫療決定都真正出於當事人的自主。法定程序不是自主的敵人，而是自主與生命的守護者。